在当今社会生活中，申请书与我们不再陌生，申请书可以使我们的愿望得到合理表达。一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编为大家收集的保险理赔申请书范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
理赔仲裁申请书 篇1
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX .20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .
此致
敬礼
xxx
xxxxxxx
理赔仲裁申请书 篇2
申请人：北京________家具有限公司
地址：北京市__________县______乡
法定代表人：李______职务：董事长
委托代理人：刘__________________
_____律师事务所律师
被申请人：____国____家具销售中心
地址：____市____区____路______号
法定代表人：郑______职务：总经理
案由：购销合同纠纷。
仲裁请求：
1.被申请人返还申请人货款______万美元;
2.被申请人承担仲裁全部费用。
事实和理由：
______年______月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于______年______月______日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年______月______日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计___万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。
______年______月，申请人在对上述设备安装调试后得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有___余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的`报价，遂委托北京迸出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总金额为___万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。
为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。
为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。
证据和证据来源：
1.购销合同书，由争议双方共同订立：
2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;
3.生产设备付款单据，被申请人给付;
4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。
此致
中国国际经济贸易仲裁委员会
理赔仲裁申请书 篇3
申请人：
所在地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 电传：
传真： 电报号码：
被申请人：
所在地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 电传：
传真： 电报号码：
案由：(写明争议案件的性质)
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请求事项：(要求仲裁解决的'具体问题)
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事实与理由：
(要求写明：当事人之间争议的由来、发生、发展的经过)
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此致
________仲裁委员会
申请人：xxx
年 月 日
理赔仲裁申请书 篇4
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的.负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
理赔仲裁申请书 篇5
安省由今年6月1日开始实施新的汽车保险规例，不涉及个人受伤的轻微交通意外，如果双方私下和解而保险公司没支付任何赔偿的话，保险公司不能以此为理由提高保险费。资深保险经纪盛子扬表示，汽车保险费将调降，但比率因人而异。新规定更人性化，保费的地域差异也大幅缩窄。
资深保险经纪盛子扬说，新规定主要是医疗护理的.调整，由于理赔金额减少，车主如需增额外保障，可选提高投保项目。最主要的变更是非严重伤害或终生残障的赔偿，现时的医疗、康复及护理服务共86，000元，新例减至65，000元；严重伤害的医疗和康复及护理服务，目前分别各有100万元，也降至合计100万元。车主可额外投保13万元的非严重伤害医疗、康复及护理服务，或100万元严重伤害医疗、康复及护理服务。
申请人：
20xx年10月25日
理赔仲裁申请书 篇6
申请人：________市钢窗厂。住所地：________市________区________________大街________号。
法定代表人：张________，厂长，电话：________________________
委托代理人：王________，________市________律师事务所律师。
被申请人：________省________市________房地产开发公司。
法定代表人：李________，经理。
案由：购销合同纠纷。
仲裁要求：
一、立即支付货款____________元。
二、赔偿损失费____________元。
事实与理由：
20________年13月2日，被申请人________省________市房地产开发公司与我厂在________市签订销合同一份，采购我厂生产的钢窗________________副。合同对钢窗的质料、规格、数量和单价都作了明确约定，交货日期为19________年6月份。我厂按期向被申请人交付了钢窗并经过合格验收，但对方却迟迟不支付货款，后又称有部分钢窗不符合合市场变化的'影响，公司资金紧张，一时难于支付货款。由于________房地产开发公司违约拒不支付货款，我厂几次到________省________市往返交涉，给我厂造成了很大的经济损失。
由于上述情况，根据原合同中约定的仲裁条款，特申请________仲裁机构予以仲裁。
此致
________仲裁委员会
申诉1月18日
20________年________月________日
理赔仲裁申请书 篇7
申请人：XXX，男，1977年4月3日生，汉族，住XX市XX区XX街XX号XX房。
申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。事实与理由：
20xx年1月29日18时10分，申请人XXX驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤保险理赔申请书9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：
一、申请人XXX驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条(一)项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。
二、XXX驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人XXX，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的.事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者XXX，XXX直到20xx年XX月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担XXX,285726元，并对总额为419608元承担连带责任;承担梁某某8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁某某254212元，并对总额为374588元承担连带责任;承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。
中国人民保险公司广州市白云支公司
理赔仲裁申请书 篇8
申请人：___________。性别：男。年龄:26。工作单位：___药业集团公司。用工性质：聘任制。住址：北京市______区路。电话：___________ 。邮编:___________
被申请人:_____________药业集团公司。法定代表人：:________。性别：男。年龄：26。职务：总经理。地址：北京市____区____路。电话：_________ 。邮编：_____________
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用、
事实与理由:
申诉人于___年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。___年8月1日至14日在北医三院住院治疗，___年11月22日由____区劳动和社会保障局认定为工伤，___年12月29日经____区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药)。《工伤保险条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。"。申请人工伤治疗期间，被申请人于___年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、___年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。根据《______市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的'，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。按照《工伤保险条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元、由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤保险费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元、根据《______市实施办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足、用人单位足额缴纳工伤保险费后,重新核定工伤保险待遇、重新核定前工伤保险待遇的差额,工伤保险基金不予补支、"因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元、
申请人在___年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实)、其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理)、《工伤保险条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责、"《工伤保险条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30、"北京市___年度职工月平均工资为24045元/12个月=________元、因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元。
申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害、为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
北京市____区劳动争议仲裁委员会
申请人(签名):
20______年______月______日
理赔仲裁申请书 篇9
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：中国XXXX保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。
20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的'石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。
20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
理赔仲裁申请书 篇10
北京XX货运有限责任公司：
20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用（元）
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的'最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺！
北京XXXX有限责任公司
20xx年X月X日
理赔仲裁申请书 篇11
申请人：姓名XXX、性别XX、出XX年XX月、民族XXXX、文化程度XXXX、工作单位XXXX、职业XXXX、住址XXXX。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申请人：姓名XXX、性别XX、出生XX年XX月、民族XX、文化程度XXXX、工作单位XXXX、职业XXXX、住址XXXX。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
请求事项：XXXX(写明申请仲裁所要达到的'目的)
事实和理由：XXXX(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
XXXX仲裁委员会
申请人：xxx(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日
附：一、申请书副本X份(按被申请人人数确定份数)；
二、证据XX份；
三、其他材料XX份。
理赔仲裁申请书 篇12
中国平安保险公司：
今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托 __________办理。
此致
敬礼
学生家长(签章)
年 月 日
理赔仲裁申请书 篇13
XXXX交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求X赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。
事实与理由
申请人与X于XXX年XXXX月XXXX日XXXX时XXXX分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
XXXX交警队
申请人：
年 月 日
理赔仲裁申请书 篇14
中国人寿保险公司：
我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。
今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________， 办理被保险人___的.保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
敬礼！
申请人：____________
日期：____年____月____日
