去年科里保密工作没出大事，但有两件事，我现在想起来还觉得后怕。倒不是怕处分，是怕那个后果——一个肿瘤病人的病情被他自己从PDA上看到，一个纠纷案的病历复印件被律师额外拍了照。这两件事最后都压下来了，但复盘的时候我就在想，要是当时流程再松一点，或者我再懒一点，结果可能完全不一样。
先说第一件。那个胰腺癌患者，家属要求保密，我们在系统里用“CA”替代，白板上只写床号，这是肿瘤科的常规操作。问题出在一个夜班。轮转的研究生开吉西他滨的医嘱，嫌麻烦，直接从历史模板里复制了整套方案，模板里带着“胰腺癌”的诊断。护士执行前让患者PDA签字确认，患者看到诊断栏那三个字，当场脸就白了。
那天晚上我在家接到电话，赶到医院的时候，家属在医生办公室门口堵着。我没讲大道理，先把研究生叫过来，当着家属的面，一条条核对医嘱来源，确认是复制模板导致的。然后我跟家属说，这件事我们承认操作失误，但治疗方案一直是按保护性医疗的原则在走的，诊断暴露不影响治疗本身。家属最后没闹大，但那个眼神我记到现在。
第二天我找信息科，提了个需求：所有标记了“保护性医疗”的患者，在系统里任何试图显示诊断字段的操作，必须二次确认，而且确认不是点“确定”就行，必须手动输入“已核对诊断字段”这七个字。信息科的人说这样太麻烦，我说不麻烦的后果你也看到了。
同时我取消了科室白板上的所有缩写标记。原来用“CA”代指，护士交接班是快了，但风险也在这。我们改用病床号加颜色磁扣——红色代表保护性医疗，黄色代表病情沟通需谨慎，蓝色代表普通。交接班的时候，口头交代清楚，白板上不留任何文字痕迹。刚开始护士长有意见，说交接班时间长了。我没让步，让她算笔账：每天交接班多花五分钟，和出一次泄密事件花的时间精力，哪个划算？
第二个案例更隐蔽。一个医疗纠纷的案子，患方律师复印病历，病案室按流程给了。但律师在复印过程中，用手机拍了几页不在复印清单里的护理记录。那几页记录里，护士写了某次家属对治疗方案的情绪化质疑，措辞很激烈。这些话跟纠纷本身没关系，但如果被断章取义拿去说“院方记录家属不满”，就是另一回事了。
事后我翻那条护理记录，写的人是刚轮转来的年轻护士。我把她叫过来，没批评，问她：“如果你自己是家属，看到病历里被人记了这么一句话，什么感受？”她沉默了一会儿，说“不舒服”。我说这就对了，不舒服就对了。然后我拿了那份记录，在全科护士会上当反面教材，问所有人：“这种主观情绪性的东西，该不该出现在病程记录里？”没人说话。我说答案是不该。护士的职责是记录客观体征和护理操作，不是当审判官。
从那以后，所有纠纷相关病历的复印，必须由科室质控医生全程陪同。我排了值班表，轮到谁谁去，不许推。病案室那边我也打了招呼，这种复印不给律师留空档时间，必须有人在旁边盯着。
另外，我让护士长把护理记录审核流程改了。归档前，由她本人再过一遍，但凡涉及非医疗本身的情感宣泄、家属矛盾，一律屏蔽处理。不是删改，是备注“患者隐私内容”后隐藏。这个做法有争议，有人说是不是过度干预。我说你想想那个被拍的护士记录，如果当时就屏蔽了，后面所有麻烦都没有。
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一年下来，我手里经手的保密隐患预警一共11例。我大概分了一下：实习生拍照发朋友圈的5例，家属在病区大声讨论病情的3例，文书流转中诊断暴露的2例，系统权限设置不当的1例。拍照那5例，我没简单罚写检查，而是定了个规矩：所有实习生的手机，进病区前摄像头贴上防窥贴纸，带教老师每天检查。有个学生不服气，说别的科都没这么严。我说别的科我管不着，在我这里就得这样，你要是觉得被冒犯了，可以换带教老师。后来他没换，也没再犯。
说实话，这些做法都笨。加七个字的核对、贴防窥贴纸、派人陪着复印，哪个不花时间？但干这行久了就知道，医疗安全的事，聪明办法往往靠不住，笨办法才管用。你问我怎么做到“零泄密”？我不敢说零。我只是知道，哪几道防线最容易垮，也知道用什么样的具体动作去加固它。
前两天一个年轻医生问我，主任，保密工作到底该怎么做？我说你记住三件事就够了：开医嘱的时候，多看一眼诊断字段有没有暴露；床旁交代病情的时候，先拉隔帘、确认周边没人；写病程记录的时候，问自己一句，这句话写上去，对病人有没有伤害。就这三条，能做到，基本出不了大事。
我说的都是基本功，但临床干久了就知道，最容易丢的也是基本功。忙起来的时候，复制粘贴、随手拍照、大声喊名字，这些动作都快成肌肉记忆了。我们搞管理的，不是要唱高调，是要把这些快动作，一个一个掰回来。用最笨的办法，做最细的拦截。
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